quarta-feira, 8 de novembro de 2023

Informações sobre terapia hormonal para transgêneros femininos

Traduzido de Transcare

Uma visão geral da terapia hormonal de feminização

Olá, sou a Dra. Maddie Deutsch, professora associada de Clínica Familiar e Medicina Comunitária da Universidade da Califórnia em São Francisco (UCSF) e diretora médica de Atendimento a Transgêneros da Universidade. Neste artigo revisarei vários aspectos da terapia hormonal de feminização, incluindo escolhas, riscos e incógnitas associadas à terapia hormonal.

Ao se preparar para iniciar o tratamento, agora é um ótimo momento para refletir sobre quais são os seus objetivos. Você quer começar imediatamente no grau máximo dos efeitos feminizantes clinicamente apropriados? Ou você quer começar com uma dose mais baixa e permitir que as coisas progridam mais lentamente? Talvez você esteja buscando efeitos brandos e gostaria de permanecer com uma dose baixa de medicamento por um longo prazo. Pensar em seus objetivos te ajudará a se comunicar de forma mais eficaz com seu médico enquanto vocês trabalham juntos para traçar seu plano de tratamento.

Muitas pessoas desejam que as mudanças hormonais ocorram rapidamente – o que é totalmente compreensível. É importante lembrar que a extensão e a velocidade com que as alterações ocorrem dependem de muitos fatores. Esses fatores incluem principalmente sua genética e a idade em que você for começar a tomar os hormônios.

Considere os efeitos da terapia hormonal como uma segunda puberdade, e a puberdade normalmente leva anos para que todos os efeitos sejam observados. Tomar doses mais elevadas de hormônios não provocará necessariamente mudanças mais rápidas, mas poderá pôr em risco a sua saúde. E como cada pessoa é diferente, seus medicamentos ou dosagens podem variar muito em comparação com outras pessoas, ou do vídeo que você viu no YouTube, ou leu em livros ou em fóruns online. Tenha cuidado ao ler sobre regimes hormonais que prometem efeitos específicos, rápidos ou drásticos. Embora seja possível fazer ajustes nos medicamentos e na dosagem para atingir certos objetivos específicos, em grande parte a forma como o seu corpo muda em resposta aos hormônios depende mais da sua genética e da idade em que você começa, do que da dose específica, via, frequência ou tipos de medicamentos que você está tomando.

Embora eu fale sobre a abordagem da terapia hormonal em mulheres transgênero, meus comentários também se aplicam e incluem pessoas não binárias que foram designadas como homens ao nascer e que consideram aderir à terapia hormonal.

Existem quatro áreas onde você pode esperar que mudanças ocorram à medida que sua terapia hormonal avança. Físico, emocional, sexual e reprodutivo.


O primeiro é o físico.

As primeiras mudanças que você provavelmente notará são que sua pele ficará um pouco mais seca e fina. Seus poros ficarão menores e haverá menos produção de óleo. Você pode ficar mais sujeito a hematomas ou cortes e, nas primeiras semanas, notará que os odores do seu suor e da sua urina mudarão. Também é provável que você transpire menos. Quando você toca nas coisas, elas podem “sentir-se diferentes” e você pode perceber a dor e a temperatura de maneira diferente.

Provavelmente dentro de algumas semanas você começará a desenvolver pequenos volumes abaixo dos mamilos. Estes podem ser ligeiramente dolorosos, especialmente ao toque e os lados direito e esquerdo podem ser irregulares. Este é o curso normal do desenvolvimento dos seios e qualquer dor que você sinta diminuirá significativamente ao longo dos próximos meses.

É importante observar que o desenvolvimento dos seios varia de pessoa para pessoa. Nem todas as pessoas se desenvolvem ao mesmo ritmo e a maioria das mulheres trans que iniciam a terapia hormonal após a puberdade, mesmo depois de muitos anos de tratamento, podem esperar desenvolver seios pequenos ou médios. Tal como acontece com todas as outras mulheres, os seios das mulheres trans variam em tamanho e forma e, por vezes, são desiguais entre si. Geralmente é uma boa ideia esperar até que você esteja tomando hormônios por pelo menos um ano antes de querer realizar uma cirurgia de aumento de mama com implantes.

Seu corpo começará a redistribuir sua gordura. Ela se acumulará ao redor dos quadris e coxas e os músculos dos braços e pernas ficarão menos definidos e terão uma aparência mais lisa, à medida que a gordura logo abaixo da pele se torne um pouco mais espessa. Os hormônios podem não ter um efeito significativo na gordura do abdômen, também conhecida como “barriga”. Você também pode esperar que sua massa e força muscular diminuam. Para manter o tônus muscular e para sua saúde geral, recomendo que você faça exercícios. No geral, você pode ganhar ou perder peso ao iniciar a terapia hormonal, dependendo de sua dieta, estilo de vida, genética e massa muscular.

Seus olhos e rosto começarão a desenvolver uma aparência mais feminina à medida que a camada de gordura sob a pele passar a aumentar. Como pode levar dois ou mais anos para que essas alterações se desenvolvam completamente, é uma boa ideia adiar a decisão de procurar a cirurgia de feminização facial até que você esteja em terapia hormonal há pelo menos 1 ano. O que não mudará é a sua estrutura óssea, incluindo os ossos do rosto, bem como os quadris, braços, mãos, pernas e pés.

Os pêlos do corpo, incluindo do peito, das costas e dos braços, diminuirão de espessura e crescerão mais lentamente. Mas podem não desaparecer completamente e alguns podem ter que optar por tratamento a laser. Lembre-se de que todas as mulheres cisgênero também têm alguns pelos no corpo. Seus pelos faciais podem ficar um pouco mais finos e crescer mais lentamente, mas raramente desaparecem completamente sem tratamentos a laser. Se você tem calvície no couro cabeludo, a terapia hormonal geralmente irá interrompê-la, mas a possibilidade de voltar a crescer é variável.

Algumas pessoas podem notar pequenas alterações no tamanho do calçado. Isso não se deve a alterações ósseas, mas sim a alterações nos ligamentos e músculos dos pés e da coluna vertebral.

A terapia hormonal feminizante não tem nenhum efeito no tom da voz ou no timbre. Para aqueles que desejam modificar sua voz, recomendo que consultem um fonoaudiólogo especialista em fala e linguagem com experiência nesta área.


Mudanças no estado emocional

A segunda área de impacto da terapia hormonal está no seu estado emocional

Seu estado emocional geral pode ou não mudar, isso varia de pessoa para pessoa. A puberdade é uma montanha-russa de emoções, e a segunda puberdade que você experimentará durante a transição não será diferente. Você pode descobrir que tem acesso a uma gama mais ampla de emoções ou sentimentos, ou que tem interesses, gostos ou passatempos diferentes, ou que se comporta de maneira diferente no relacionamento com outras pessoas. Para a maioria das pessoas, as coisas geralmente se acalmam após um período. Encorajo você a reservar um tempo para aprender coisas novas sobre si mesmo e a lidar com sentimentos e emoções novos ou desconhecidos enquanto os explora e se familiariza com eles. Embora a psicoterapia não seja necessária para todos, muitas pessoas acham que trabalhar com um terapeuta durante a transição pode ajudá-lo a explorar esses novos pensamentos e sentimentos, a conhecer seu novo corpo e seu novo eu, e ajudá-lo em coisas como assumir o compromisso da família, dos amigos, ou colegas de trabalho, e desenvolver um maior nível de amor próprio e aceitação.


Mudanças sexuais

A terceira área de impacto da terapia hormonal é de natureza sexual.

Logo após iniciar o tratamento hormonal, você notará uma diminuição no número de ereções; e quando você tiver uma, poderá perder a capacidade de penetrar, porque não será tão firme nem durará tanto tempo. Você, entretanto, ainda terá sensações eróticas e será capaz de atingir o orgasmo. Para aqueles que estão preocupados com a redução das ereções, medicamentos como o Viagra podem ser úteis.

Você pode descobrir que obtém prazer erótico em diferentes atos sexuais e em diferentes partes do seu corpo. Seus orgasmos podem parecer mais uma experiência de “corpo inteiro” e durar mais, mas com menor intensidade máxima. Você pode experimentar a ejaculação de uma pequena quantidade de líquido claro ou branco, ou talvez nenhum líquido. Não tenha medo de explorar e experimentar sua nova sexualidade por meio da masturbação e de brinquedos sexuais, como consolos e vibradores. Envolva seu parceiro ou sua parceira sexual, se você tiver.

Embora seus testículos diminuam para menos da metade do tamanho original, a maioria dos especialistas concorda que a quantidade de pele escrotal disponível para futuras cirurgias genitais não será afetada.


Mudanças no sistema reprodutivo

A quarta área de impacto da terapia hormonal é no sistema reprodutivo.

O impacto da terapia hormonal feminizante na fertilidade não é claro. Embora alguns dados sugiram que a interrupção dos hormônios por 3 a 6 meses pode permitir o retorno da contagem de espermatozóides, é melhor presumir que alguns meses após o início da terapia hormonal você poderá perder permanente e irreversivelmente a capacidade de produzir espermatozoides. Algumas pessoas podem manter a contagem de espermatozoides durante a terapia hormonal ou ter a contagem de espermatozoides retornada após interromper a terapia hormonal, mas é melhor presumir que esse não será o seu caso.

Se houver alguma chance de você querer ter um filho com seu próprio esperma, converse com seu médico sobre como preservar seu esperma em um banco de esperma. Esse processo geralmente leva de 2 a 4 semanas e tem um custo. É melhor armazenar o seu esperma antes de iniciar o tratamento, para evitar qualquer risco de redução da contagem de espermatozóides devido à terapia hormonal que pode afetar a sua capacidade de conceber um filho. Armazenar os espermatozóides com antecedência também evita o estresse de ter que interromper os hormônios posteriormente para permitir que os níveis de testosterona e a contagem de espermatozoides aumentem; muitas vezes isso envolve o retorno de algumas características masculinas durante o período de folga dos hormônios.

Por outro lado, como a terapia hormonal feminizante nem sempre reduz a contagem de espermatozóides, se você é sexualmente ativo com alguém que pode engravidar, deve sempre continuar a usar um método anticoncepcional para evitar uma gravidez indesejada.


Riscos

O risco de coágulos sanguíneos, ataques cardíacos, derrames, diabetes e câncer como resultado da terapia hormonal é mínimo, mas pode ser elevado, especialmente para aqueles com problemas de saúde coexistentes ou que iniciam a terapia hormonal após os 50 anos. Geralmente, a dimensão de qualquer aumento no risco para aqueles que gozam de boa saúde é pequena e pode ser compensada por melhorias na qualidade de vida e reduções nos níveis de stress, uma vez iniciado o tratamento hormonal. O maior aumento de risco ao tomar estrogênio é quando ele é combinado com o tabagismo. Neste caso, existe um risco aumentado de coágulos sanguíneos, acidentes vasculares cerebrais e ataques cardíacos. Para aqueles com risco elevado dessas condições, ou com mais de 50 anos, as formas de estrogênio administradas através da pele, como um adesivo, costumam ser a opção mais segura.

Não há muitas evidências científicas sobre os riscos de câncer em mulheres trans. Acreditamos que o risco de câncer de próstata deve diminuir, mas ainda não há comprovação científica. O risco de câncer de mama pode aumentar ligeiramente, mas ainda assim o risco será menor do que uma mulher não transgênero. Como não há muitas pesquisas sobre o uso de estrogênio no tratamento de feminilização, pode haver outros riscos desconhecidos, especialmente para quem usa estrogênio há muitos anos.

Em particular para as mulheres trans com mais de 50 anos, pode ser apropriado usar apenas bloqueadores de testosterona ou medicamentos com uma dose mais baixa de estrogênio. Visto que a maioria das mulheres cis passa pela menopausa com níveis decrescentes de estrogênio, esta abordagem é semelhante ao curso natural da vida feminina e pode ser de particular valor naquelas que apresentam outros riscos para a saúde.

Se seus testículos forem removidos por meio de uma orquiectomia ou vaginoplastia, você poderá parar de tomar bloqueadores de testosterona e poderá tomar uma dose menor de hormônios, mas deverá permanecer com pelo menos uma dose mínima de hormônios até a idade mínima de 50 anos. Isto ajudará a prevenir um enfraquecimento potencialmente grave dos ossos, também conhecido como osteoporose, que pode resultar em fraturas ósseas graves e incapacitantes.

Embora a terapia hormonal de afirmação de gênero geralmente resulte numa melhoria do humor, algumas pessoas podem experimentar alterações de humor ou um agravamento da ansiedade, depressão ou outras condições de saúde mental como resultado das mudanças associadas ao início de uma segunda puberdade. Se você tiver algum problema de saúde mental, é recomendável que você continue conversando com um profissional de saúde mental ao iniciar a terapia hormonal.

Outras condições médicas podem ser afetadas pela terapia hormonal de afirmação de gênero, embora faltem pesquisas. Isso inclui condições autoimunes, que às vezes podem melhorar ou piorar com alterações hormonais, e enxaquecas, que geralmente têm um componente hormonal. Pergunte ao seu médico se tiver mais dúvidas sobre os riscos, necessidades de monitoramento de saúde e outras considerações de longo prazo ao tomar terapia hormonal.

Abordagens modernas e saudáveis da terapia com estrogênio não apresentam risco de causar lesões hepáticas. No entanto, em alguns casos, o fluxo de bílis do fígado através da vesícula biliar pode ser retardado, o que pode aumentar o risco de cálculos biliares. O grau desse risco aumentado ainda é pequeno.

Muitos dos efeitos da terapia hormonal são reversíveis se você parar de tomá-la. O grau em que eles podem ser revertidos depende de há quanto tempo você os toma. O crescimento da mama e a possível fertilidade reduzida ou ausente não são reversíveis.

 

Tipos de Tratamentos

A terapia hormonal feminizante pode incluir três tipos diferentes de medicamentos: estrogênio, bloqueadores de testosterona e progesterona.

Estrogênio

O estrogênio é o principal hormônio “feminino”. Está envolvido em muitas das mudanças físicas e emocionais observadas na transição. O estrogênio pode ser administrado na forma de comprimido, injeção ou por meio de uma série de preparações para a pele, como gel, spray ou adesivo.

Os comprimidos são mais convenientes, baratos e eficazes, mas são menos seguros se você fuma ou tem mais de 35 anos. Os adesivos podem ser muito eficazes e seguros, mas precisam ser usados o tempo todo. Num pequeno número de casos, podem causar alguma irritação na pele.

Muitas mulheres trans estão interessadas em estrogênio por injeção. As injeções de estrogênio tendem a causar níveis de estrogênio muito elevados e flutuantes, o que pode causar alterações de humor, ganho de peso, ondas de calor, ansiedade ou enxaquecas. Além disso, pouco se sabe sobre os efeitos destes níveis elevados a longo prazo. Se forem usadas injeções, elas devem ser em doses baixas e com a compreensão de que podem haver efeitos colaterais desconfortáveis e que a mudança das injeções para outras formas pode causar alterações de humor ou ondas de calor. Algumas mulheres trans têm encontrado dificuldades em obter um fornecimento consistente de estrogênio injetado devido a problemas contínuos com os fornecedores. Realisticamente, não há evidências de que as injeções levem a uma feminização mais rápida ou maior. Na minha prática, geralmente evito prescrever injeções, a menos que em circunstâncias muito específicas.

Ao contrário do que muitos podem ter ouvido, você pode alcançar o efeito máximo de sua transição com doses de estrogênio que resultam em níveis sanguíneos semelhantes aos de uma mulher cisgênero na pré-menopausa. Tomar doses elevadas não faz necessariamente com que as mudanças aconteçam mais rapidamente. Pode, no entanto, pôr em perigo a sua saúde. Você pode encontrar alegações de regimes de dosagem complicados e às vezes questionáveis, ou monitoramento intensivo de vários exames de sangue, que prometem efeitos drásticos, quase mágicos. Altas doses de estrogênio ou outros regimes hormonais complicados não são administrados a mulheres cisgênero que buscam características femininas mais exageradas. Na realidade, além de colocar os seus níveis hormonais na faixa um tanto ampla de níveis observados em mulheres cis na pré-menopausa, não há evidências neste momento que apoiem doses mais altas ou regimes complexos em vez de esquemas de dosagem simples e apropriados, conforme recomendado pelo Sociedade Endócrina e nossas próprias Diretrizes de Cuidados para Transgêneros da UCSF. O resultado final é que o principal preditor dos efeitos feminizantes é provavelmente a falta de testosterona, e não os níveis de estrogênio. Exames de sangue para estradiol, o estrogênio mais importante do corpo, e testosterona serão realizados periodicamente para garantir que seu tratamento esteja alinhado com seus objetivos.


Bloqueadores de testosterona

Os bloqueadores de testosterona também são conhecidos como antiandrogênios. Andrógenos são a classe de hormônios que causam características masculinas ou masculinas. Existem vários medicamentos que podem bloquear a testosterona.

A espironolactona é o antiandrogênio mais comum usado na terapia hormonal feminizante. A espironolactona atua bloqueando a produção e a ação da testosterona. A espironolactona pode fazer você urinar excessivamente e sentir tonturas ou vertigens, especialmente quando você começa a tomá-la. É importante manter-se bem hidratado ao tomar este medicamento. Os níveis de potássio devem ser monitorados enquanto estiver tomando este medicamento, embora níveis elevados de potássio com espironolactona sejam muito raros e geralmente apenas em pessoas com doença renal ou que tomam certos tipos de medicamentos para pressão arterial. Para pessoas sem histórico de doença renal ou níveis elevados de potássio, não há necessidade de reduzir a quantidade de potássio na dieta ao tomar espironolactona. Ao contrário do que você pode ler em grupos de bate-papo ou ouvir de outras pessoas, a espironolactona é um medicamento seguro, amplamente utilizado e bem tolerado pela maioria. Se a espironolactona não for tolerável para você, ela pode ser interrompida e todos os efeitos colaterais desaparecerão; nenhum é permanente. Seu médico monitorará seu nível de testosterona no sangue enquanto toma espironolactona para ajudar a orientar a dosagem e atingir seus objetivos. A espironolactona é tomada em comprimidos, geralmente duas vezes ao dia.

Uma família de medicamentos conhecidos como análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), como a leuprolida, pode ser usada nos casos em que a espironolactona não é apropriada ou bem tolerada. Esses medicamentos atuam na glândula pituitária e fazem com que ela desligue os sinais enviados aos testículos que lhes dizem para produzir testosterona. Esses medicamentos são muito eficazes e bem tolerados, mas podem ser caros e nem todos os planos de saúde cobrem seu uso. Além de monitorar seus níveis de testosterona no sangue enquanto estiver tomando este medicamento, seu médico monitorará outros testes para garantir que este medicamento esteja sendo dosado adequadamente. Em adultos, os análogos do GnRH são mais comumente injetados e, às vezes, tomados como spray nasal. Dependendo dos requisitos do seguro, podem ser necessárias injeções no consultório por uma enfermeira.

A bicalutamida é um antiandrogênio sobre o qual algumas pessoas trans e não binárias me perguntam. Este medicamento é normalmente usado no tratamento do câncer de próstata. Este medicamento bloqueia a ação da testosterona nas células, mas não bloqueia a produção de testosterona. Por causa disso, os níveis de testosterona no corpo permanecem elevados e medir o nível de testosterona no sangue não é útil para adaptar o tratamento. Isso torna difícil monitorar se este medicamento está sendo dosado de maneira ideal. Como a bicalutamida apresenta risco de lesão hepática e como a espironolactona e os análogos do GnRH, como a leuprolida, são muito seguros e eficazes, a bicalutamida não é recomendada para uso como parte de um regime hormonal feminizante.

A finasterida e a dutasterida são medicamentos que impedem a produção de diidrotestosterona, uma forma específica de testosterona que atua na pele, nos cabelos e na próstata. Estes medicamentos são bloqueadores de testosterona mais fracos do que a espironolactona, mas têm poucos efeitos colaterais e podem ser úteis para aqueles que não toleram a espironolactona e não podem usar análogos do GnRH. Não está claro se há algum benefício adicional em tomar um desses medicamentos, uma vez que seus níveis de testosterona tenham sido reduzidos para a faixa feminina através do uso de outros bloqueadores.


Progesterona

A progesterona é um hormônio presente em mulheres cisgênero que está envolvido na manutenção do equilíbrio do revestimento uterino e no apoio à gravidez. Embora se acredite que tenha uma série de benefícios, incluindo: melhora do humor e da libido, aumento da energia e melhor desenvolvimento dos seios e redistribuição da gordura corporal, há muito poucas evidências científicas para apoiar essas afirmações. No entanto, alguns dizem que experimentam alguns ou todos estes benefícios da progesterona. A progesterona também pode ser útil como bloqueador parcial da produção de testosterona nos casos em que outros bloqueadores não podem ser usados ou não foram eficazes. A progesterona deve ser usada com cautela, pois pode causar sintomas de humor, como ansiedade, depressão ou irritabilidade, e pode causar ganho de peso. A progesterona pode ter um impacto negativo sobre o colesterol no sangue, embora isso geralmente seja de importância mínima, a menos que haja um colesterol ou problema cardíaco pré-existente e mal controlado. A progesterona geralmente é tomada na forma de pílula. Geralmente, a progesterona seria adicionada ao tratamento após os níveis hormonais terem sido estabilizados após o período inicial de início do estrogênio e da testosterona.


Considerações finais

Lembre-se de que todas as mudanças associadas à puberdade que você está prestes a vivenciar podem levar anos para se desenvolver. Iniciar a terapia hormonal aos 40, 50 anos ou mais pode trazer mudanças menos drásticas do que se poderia ver ao iniciar a transição em uma idade mais jovem, devido à exposição acumulada ao longo da vida à testosterona e ao declínio da capacidade de resposta aos efeitos hormonais à medida que se aproxima a idade da menopausa . Tomar doses mais elevadas não resultará em mudanças mais rápidas ou dramáticas, mas pode resultar em mais efeitos secundários ou complicações.

Agora que você aprendeu sobre os efeitos da terapia hormonal feminilizante, as opções de medicamentos e os riscos, o próximo passo será conversar com seu médico sobre qual abordagem é melhor para você. Desejo a você tudo de melhor ao iniciar esta nova e emocionante fase de auto-realização na vida. Obrigado por ler e por cuidar de sua saúde.

Drª Madeline Deutsch, autora do texto
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